Par Augustin Castel, kinésithérapeute du sport
L'essentiel
« L'exercice est le traitement de première intention de la tendinopathie. » La phrase fait consensus, mais elle cache les questions qui comptent en clinique : quel exercice, quelle dose, quelle progression, et sur quelle durée avant de conclure à un échec ? Entre confrères, voici ce que l'on peut affirmer, et ce que l'on ne peut pas.
En bref : l'exercice est recommandé, mais les comparaisons entre protocoles reposent sur peu de preuves solides. Pas de protocole universel : on choisit ce que le patient tolère, ce qu'il fera avec constance, et on progresse de façon systématique. Aucun complément n'a clairement fait mieux que l'exercice seul.
La revue systématique vivante avec méta-analyse en réseau de Challoumas et al. (2023) porte sur 68 essais randomisés dans la tendinopathie d'Achille, la tendinopathie rotulienne et le syndrome douloureux du grand trochanter. Ses conclusions sont instructives :
La guideline néerlandaise sur la douleur antérieure de genou (Ophey et al., 2025) va dans le même sens pour la tendinopathie rotulienne : commencer par l'exercice thérapeutique, n'envisager d'autres traitements conservateurs qu'en l'absence de changement cliniquement pertinent après 12 semaines, réserver la chirurgie ouverte à des cas très spécifiques. Les auteurs précisent que la certitude des preuves sur l'exercice est « faible » à « très faible » ; le panel le recommande néanmoins comme stratégie principale.
Ces résultats se lisent ensemble : l'exercice est la bonne option par défaut, mais « bonne » ne veut pas dire « précisément documentée ».
Dans l'essai de Beyer et al. (2015, 58 patients atteints de tendinopathie d'Achille portion moyenne chronique), le renforcement lourd et lent (HSR) et l'entraînement excentrique ont donné des améliorations équivalentes du VISA-A et de la douleur à 12 semaines, maintenues à 52 semaines. La différence portait sur la satisfaction (tendance en faveur de l'HSR à 12 semaines, non significative) et sur l'observance : environ 92 % des séances réalisées avec l'HSR contre 78 % avec l'excentrique, une différence significative.
À retenir : sur ce critère d'efficacité, les deux se valent. Ce qui change, c'est la facilité à les tenir dans la durée. C'est un argument pratique, pas une démonstration de supériorité du HSR.
Kongsgaard et al. (2009, 39 patients) ont comparé injections de corticoïde, excentrique sur plan incliné et HSR dans la tendinopathie rotulienne. Les trois groupes s'amélioraient à 12 semaines. Le bénéfice se maintenait à six mois avec l'excentrique et l'HSR, mais se dégradait dans le groupe corticoïde. Les auteurs concluent à un bon effet à court terme mais médiocre à long terme du corticoïde, et à de bons effets de l'HSR à court et long terme. L'étude est petite et ne comprenait que des hommes.
Rio et al. (2017) ont comparé chez 20 athlètes de sauts en saison, atteints de tendinopathie rotulienne, des contractions isométriques et isotoniques des quadriceps. Les deux protocoles réduisaient la douleur, mais l'isométrique donnait une analgésie immédiate significativement supérieure ; une réponse précoce plus marquée était corrélée à une meilleure amélioration du VISA-P à 4 semaines. Les auteurs suggèrent que ce soulagement peut faciliter la charge. L'échantillon est petit : l'isométrique est un outil utile pour reprendre confiance et charger, pas un traitement démontré comme supérieur à long terme.
La question de la douleur pendant l'exercice est la plus souvent mal comprise en clinique, et la littérature est plus modeste que les slogans.
Dans l'essai de Silbernagel et al. (2007, 38 patients atteints de tendinopathie d'Achille), un groupe pouvait poursuivre la course et les sauts en s'aidant d'un modèle de suivi de la douleur, tandis que l'autre devait les arrêter pendant 6 semaines (repos actif). Les deux groupes suivaient le même programme de renforcement et s'amélioraient de façon significative, sans différence entre eux ; aucun effet négatif de la poursuite de l'activité n'a été démontré. L'étude est petite et ne permet pas de conclure qu'on peut toujours poursuivre ; elle montre qu'une activité adaptée n'a pas été inférieure ici.
Le suivi à 5 ans d'une série de cas (Silbernagel et al., 2011, 34 patients traités par exercice seul, niveau de preuve 4) rapporte que 27 patients (80 %) avaient entièrement récupéré, dont 5 avec une nouvelle poussée de symptômes ; 7 avaient des symptômes persistants. La kinésiophobie était négativement corrélée à la récupération du travail en élévation sur pointe, d'où la recommandation des auteurs d'utiliser un modèle de suivi de la douleur. Il s'agit d'une série de cas sans groupe contrôle.
Message pratique : ni repos prolongé, ni passer outre la douleur. On réduit ce qui irrite le plus, on garde ce qui est toléré, on renforce, on remonte par paliers, en s'appuyant sur la réaction du tendon dans les 24 heures suivant l'exercice.
Le modèle de continuum de Cook et Purdam a longtemps structuré le raisonnement. Dans leur révision (Cook et al., 2016), les auteurs reconnaissent que classer une tendinopathie sur la structure alors qu'il s'agit principalement d'un problème de douleur a été contesté, et que l'interaction entre structure, douleur et fonction reste mal comprise. La structure peut guider la dose et le choix des exercices, mais ne détermine pas le pronostic à elle seule.
Pour la version destinée aux patients, voir la page tendinopathie. Si vous souhaitez approfondir ces sujets, mes formations Tendinopathie 2.0, Tendinopathie d'Achille 2.0 et Kinéathlétisation couvrent le raisonnement clinique et la progression de la charge.
Pas de façon convaincante. La méta-analyse en réseau de Challoumas et al. (68 essais) conclut que les différences observées entre interventions reposent sur des preuves de faible ou très faible certitude. Dans l'essai de Beyer (Achille), HSR et excentrique donnent des résultats équivalents, avec une meilleure observance pour l'HSR.
Challoumas et al. recommandent au moins 3 mois d'exercice en monothérapie avant d'envisager un adjuvant. La guideline néerlandaise sur le genou antérieur retient un seuil de 12 semaines pour la tendinopathie rotulienne. Ce sont des repères, à moduler selon le contexte et l'adhésion.
Dans un petit essai sur l'Achille (Silbernagel 2007, 38 patients), poursuivre la course et les sauts avec un suivi de la douleur n'a pas été inférieur à l'arrêt pendant 6 semaines. On ne peut pas généraliser : on adapte le volume et l'intensité à la réaction du tendon.
Pas de bénéfice démontré en plus de l'exercice. Les ondes de choc n'ont pas apporté de bénéfice à court terme dans la tendinopathie rotulienne (certitude modérée). Le corticoïde s'est montré efficace à court terme mais décevant à long terme dans l'essai de Kongsgaard (tendon rotulien).
Ces informations sont générales et ne remplacent pas un avis médical personnalisé.
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Augustin Castel
Kinésithérapeute du sport à Woluwe-Saint-Lambert (Bruxelles). Je m'appuie sur les preuves scientifiques pour vous aider à comprendre et à reprendre vos activités. En savoir plus
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